快速读懂：2017 NCCN小细胞肺癌指南
2017年2月23日，NCCN推出最新版（2017 Version3）小细胞肺癌（SCLC）指南，医咖会对更新点和各种治疗原则进行了整理，希望对你有所帮助。想获取指南全文的小伙伴，请与小咖联系哦。
主要更新点
1. 2017 V3版相比2017 V2版指南：
肺神经内分泌肿瘤的内容被移到神经内分泌肿瘤NCCN指南。
2. 2017版相比2016版指南:
小细胞肺癌的后续系统治疗：
拓扑替康从1类推荐改为2A类推荐；
异环磷酰胺不再作为一种治疗选择；
Nivolumab ± 伊匹单抗可作为一种治疗方案（2A类）。
手术治疗的原则
1. I期SCLC的患者占全部SCLC患者不到5%。
2. 分期超过T1-2, N0的患者，不能从手术获益。
3. 经过标准分期评估（包括胸部及上腹部CT、脑部扫描及PET/CT成像）的I期SCLC患者（T1-2, N0），可以考虑进行手术切除。
（1）手术切除前，所有患者均需要进行纵隔镜检查或其他侵入性纵隔分期以排除隐匿性结节。这也可以包括内窥镜分期操作。
（2）进行完全性手术切除的患者（优选肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫或取样）需进行术后系统治疗。未发现淋巴结转移的患者可仅进行系统治疗。发现淋巴结转移的患者需要进行术后系统治疗同步联合纵隔放疗（RT）。
4. 预防性颅脑照射（PCI）在完全或者部分缓解的SCLC患者中可以改善无疾病生存及总生存期。对于完全切除的患者，推荐在辅助系统治疗后进行PCI。但是，在体能状态不佳或者神经认知功能受损的患者中不推荐PCI。
支持治疗的原则
1. 建议戒烟，使用5A原则：询问（Ask），建议（Advise），评估（Assess），帮助（Assist），安排（Arrange）。
2. 粒细胞集落刺激引子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）不推荐在系统治疗同步联合放疗时使用（不推荐使用GM-CSF为1类推荐）。
3. 抗利尿激素分泌异常综合征：
限制液体摄入；
有症状患者输注生理盐水；
抗肿瘤治疗；
地美环素；
血管加压素受体抑制剂（考尼伐坦，托伐普坦）。
4. 库欣综合征：
考虑酮康唑，若无效，考虑甲吡酮。
尝试在开始抗肿瘤治疗前控制此综合征。
系统治疗的原则
1. 系统治疗作为初始治疗或者辅助治疗
（1）局限期（最多4-6个周期）
顺铂 60mg/m2 d1 +
依托泊苷 120mg/m2 d1,2,3
顺铂 80mg/m2 d1 +
依托泊苷 100mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC5-6 d1 +
依托泊苷 100mg/m2 d1,2,3
在系统治疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1类）。
在同步系统治疗+放疗期间不推荐使用髓细胞生长因子（不推荐使用GM-CSF为1类推荐）。
（2）广泛期（最多4-6个周期）
卡铂 AUC5-6 d1 +
依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 75mg/m2 d1 +
依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
顺铂 80mg/m2 d1 +
依托泊苷 80 mg/m2 d1,2,3
顺铂 25mg/m2 d1,2,3 +
依托泊苷 100 mg/m2 d1,2,3
卡铂 AUC5 d1 +
伊立替康50 mg/m2 d1,8,15
顺铂 60mg/m2 d1 +
伊立替康 60mg/m2 d1,8,15
顺铂 30mg/m2 d1,8 +
伊立替康 65mg/m2 d1,8
2. 后续系统治疗
优选参加临床试验。
（1）≤6个月内复发, PS评分0-2：
拓扑替康口服或静脉注射；
依立替康；
紫杉醇；
多西他赛；
替莫唑胺；
Nivolumab ± 伊匹单抗；
长春瑞滨；
口服依托泊苷；
吉西他滨；
环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）
苯达莫司汀（2B类）
（2）6个月后复发
用原方案
3. 当PS评分为2分时，考虑减少药物剂量或者用生长因子支持治疗。
4. 疗效评估
（1）局限期
接受辅助治疗的患者，只有在完成初始治疗后才进行疗效评估，不要在辅助治疗期间进行重复扫描以评估疗效。
接受系统治疗+同步放疗的患者，只有在完成初始治疗后才进行疗效评估，不要在初始治疗期间进行重复扫描以评估疗效。
仅接受系统治疗或者系统治疗后序贯放疗的患者，使用胸部/肝/肾上腺CT增强扫描进行疗效评估，应该在每2个周期系统治疗后及治疗完成后进行。
（2）广泛期
在系统治疗期间，使用胸部/肝/肾上腺CT增强扫描进行疗效评估，应该在每2-3个周期系统治疗后及治疗完成后进行。
无症状性脑转移患者在全脑放疗前接受系统治疗，使用脑部MRI（更推荐）或者增强CT，应在每2个周期系统治疗后重复进行及治疗完成后进行。
（3）后续系统治疗
使用胸部/肝/肾上腺CT增强扫描进行疗效评估，应在每2-3个周期系统治疗后进行。
放射治疗的原则
1. 基本原则
（1）放疗在SCLC的各个分期均有作用，可作为根治性或姑息性治疗。放射肿瘤科的加入，作为多学科评估或讨论的一部分，应该在所有患者的早期治疗策略制定时提供。
（2）为了最大化控制肿瘤且最小化治疗毒性，现代放疗的关键组成包括合适的放疗模拟，精准的靶区定义，适形放疗计划以及确定按照治疗计划的精准放射。最低技术标准为根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。应该使用多视野照射，按计划每天进行。
（3）当需要足够的抗肿瘤剂量而想减少对正常组织的毒性时，可以使用更前沿的技术。包括但不限于4D-CT和/或PET/CT模拟，IMRT/VMAT，IGRT和动态管理策略。
2. 局限期
（1）时机：放疗同步系统治疗是标准，优于序贯化疗/放疗。应该尽早应用放疗，在系统治疗的第1或2个周期（1类）。从任何治疗开始到放疗结束的时间越短，越可能改善生存。
（2）靶区定义：放疗靶区应该在计划放疗时基于治疗前的PCT和CT来确定。PET/CT扫描最好在放疗前4周内进行，不要超过8周。应该对治疗部位进行PET/CT扫描。
（3）组织学上、临床上未受累的纵隔淋巴结也应该在放疗靶区当中，不过，未受累的锁骨上淋巴结则无需在放疗靶区中。选择性淋巴结照射(ENI)的共识正在改变。一些近期的包括回顾性和前瞻性的研究表明，不采取ENI时，孤立性淋巴结复发的发生率很低（0%-11%，大部分<5%），尤其是结合PET分期/靶区定义时（1.7%-3%）。ENI在一些正在进行的前瞻性临床试验中已经被删掉 [包括CALGB 30610/RTOG 0538及EORTC 08072（CONVERT）研究]。
（4）放疗前开始系统治疗的患者，大体肿瘤靶体积（GTV）应限制在诱导系统治疗后的体积，以避免过度的毒性。应该覆盖最初累及的淋巴结区域。
（5）放射剂量和计划：局限期SCLC的最佳放射剂量及计划还未确立。45Gy，3周（1.5Gy BID）优于45Gy，5周（1.8Gy每天）（1类）。当进行BID分割治疗时，应至少间隔6小时，从而使正常组织得到修复。如果每日放疗一次，应该计划更高的剂量，如60-70Gy。
3. 广泛期
胸部巩固放疗对那些系统治疗起作用的广泛期SCLC患者有益。研究证实胸部巩固放疗耐受良好，可以减少胸部症状复发，在某些患者中可以改善远期生存。Dutch CREST随机试验探讨中等剂量胸部放疗用于对系统治疗有反应的广泛期SCLC患者的疗效，结果发现放疗可以改善两年总生存率和6个月无进展生存率，但是研究主要终点一年总生存率的改善无统计学意义。
4. 正常组织的剂量限制
（1）正常组织的剂量限制取决于肿瘤的大小和位置。对于相同的放射处方剂量，NSCLC的正常组织限制剂量也适用于SCLC。
（2）当给予加速放疗方案（如BID）或者放疗总量较低（如45Gy）时，需要较保守的剂量限制。当使用加速放疗方案时（如3-5周）， 应参考CALGB 30610/RTOG 0538 研究的脊髓剂量限制：在三周 45 Gy BID 方案中最大的脊髓剂量应限制≤41 GY（包括散点放射剂量），在时间更长的放疗方案中限制剂量≤50 GY。
5. 预防性颅脑照射（PCI）
（1）对初始治疗反应良好的局限期SCLC患者，PCI可以降低脑转移风险，并且延长总生存期（1类）。对系统治疗有反应的广泛期SCLC患者，PCI可降低脑转移风险，EORTC进行的一项随机试验发现可改善总生存期，而日本的一项随机试验发现，MRI确认无脑转移的患者，PCI未改善总生存期。未接受PCI的患者，应考虑使用脑部影像学检查监测转移情况。
（2）PCI的推荐剂量为全脑25Gy 10次分割，每日照射。某些广泛期患者可能需要更短疗程（20Gy， 5次分割）的方案。一个大型随机研究（PCI 99-01）提示，相对于接受25Gy的患者，接受36Gy的PCI有更高的死亡率及慢性神经毒性。
（3）神经认知功能：年纪越大、剂量越高是并发慢性神经毒性的最主要预测因素。在 RTOG 0212 试验中，>60 岁的患者（83%）比< 60 岁的患者（56%）在预防性脑照射 12 个月后更容易出现慢性神经毒性（P=0.009）。应避免在接受PCI的患者中使用同步系统治疗联合高剂量放疗（>30Gy）。
（4）在初始治疗的急性毒性解决后应用PCI。不推荐在体能状态不佳及已有神经认知功能损害的患者中应用PCI。
6. 脑转移
（1）脑转移患者应该用全脑放射治疗（WBRT），而非仅用立体定向放疗/放疗外科治疗（SRT/SRS），因为这些患者倾向于发展为多处CNS转移。PCI后发生脑转移的患者，谨慎选择某些患者重复进行WBRT。SRS也可以考虑，尤其是那些初始诊断后至脑转移的间期很长，以及没有不可控制的颅外疾病的患者。
（2）WBRT推荐剂量为30Gy 10次分割，每天一次。
（注：以上内容除特别指出，推荐均为2A类）
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